فرم ثبت اطلاعات جهت اخذ درگاه پرداخت الکترونیکی

ثبت نام اولیه جهت اخذ درگاه پرداخت الکترونیکی

نوع فعالیت

نام تجاري محل فعاليت

نوع فعالیت (صنف) / زمینه شغلی

مشخصات فردی

ملیت

ایرانی

خارجی

جنسیت

زن

مرد

نام و نام خانوادگی

تاریخ تولد

کد ملی

تصویر کارت ملی

تصویر پشت کارت ملی

تصویر صفحه اول شناسنامه

تصویر اجاره نامه یا جواز کسب و یا سند مالکیت

نوع مالکیت

تصویر اجاره نامه / سند مالکیت

اطلاعات آدرس

پلاک

تصویر قبض(آب، برق، گاز یا تلفن)

آدرس(کاربر گرامی در صورتیکه شماره پلاک را وارد ننمائید درخواست شما بررسی نخواهد شد)

کد پستی 10 رقمی

استان و شهرستان

اطلاعات تماس

تلفن همراه(شماره تلفن همراه را بدون صفر ابتدا وارد نمایید )

پست الکترونیکی (اطلاع از روند درخواست شما از طریق این پست ارسال خواهد شد)

شماره تلفن(به همراه کد شهرستان)

شماره حساب واریز وجوه

شماره حساب

نام دارنده حساب

نام بانک

نام شعبه

کد شعبه

مشخصات وب سایت متقاضی

آدرس وب سایت

اطلاعات حقوقی

آگهی تاسیس شرکت

شماره ثبت شرکت

">تاریخ ثبت شرکت

شناسه ملی

">تاریخ تاسیس شرکت

فیلدهای اجباری

کاربران نسخه های بازاریابی شبکه ای

پیشتیبانی سرور اختصاصی کاربر

تعرفه هاستینگ لایوگالری

تعرفه ثبت و تمدید دامنه

خدمات متفرقه لایوگالری

گواهی SSL

فرم ثبت اطلاعات جهت اخذ درگاه پرداخت الکترونیکی

فرم ثبت اطلاعات جهت اخذ درگاه پرداخت الکترونیکی

توجه